I - Identifique con la mayor precisión que pueda la/s posible/s persona/s sospechosa/s que podria/n estar involucrada/s en una maniobra de fraude de seguros.
Cant Personas sospechosas :
II - ¿Puede individualizar a la persona aparentemente sospechosa en alguna red social?

Indique cuál/es :

III.- Si cuenta con una fotografía, documentación o video, puede presentar el material en el Organismo (Avda. Julio A. Roca 721, C.A.B.A.), e ingresarlo por Mesa General de Entradas, con referencia al Número que este sistema le indica al concluir la carga del presente formulario.

IV - Si Conoce indique la/s entidad/es de seguros que podria/n verse afectada/s.

 

Otros :

V - Si conoce indique si ha intervenido algun productor asesor de seguros.

VI - Si conoce indique si ha intervenido algun profesional (médico,abogado,etc).

VII - Si conoce indique si ha intervenido personal de la aseguradora.

VIII - Haga una breve reseña de los hechos que Ud. considera podrian resultar en un fraude de
seguros, indicando, si conoce, fecha de ocurrencia,montos involucrados, y si ya ha denunciado los
hechos en alguna entidad pública o privada, mencionando -en tal caso- cuál/es.

X - Otros comentarios de interés

Si desea identificarse agregue sus datos:

Nombre: Apellido DNI:
Calle: Nº: Piso:
Depto: Localidad Cód. Postal:
Provincia Teléfono Fijo: Móvil
E-Mail